第22回交流会(2025/5/10)への参加をご希望の方は、下記フォームをご記入の上「送信」をクリック願います。

参加される方のお名前（必須）

性別
　　男女答えたくない

年齢
　　

お立場（必須）
ご本人（レビー小体型認知症の人）ご家族

「ご家族」の場合、
夫妻息子娘その他

電話番号（お持ちであればお書きください）
　　

携帯番号（お持ちであればお書きください）
　　

メールアドレス（必須）
交流会後のアンケートのお願いをお送りしますのでご記入をお願いします。

交流会への参加の有無
　　初めて参加経験あり

参加経験ありの場合、これまで何回参加したか
　

レビー小体型認知症に関してご質問やご相談、交流会の中で聞きたい点などがありましたらご自由にお書きください (任意)

申込書に記載頂きました個人情報は、本交流会の参加者の把握および交流会後のアンケート送信以外の目的には使用致しません。交流会の開催に関して変更等がある場合には、記載頂いた連絡先にご連絡致します。お気軽にご参加くださいますよう、心よりお待ち申し上げます。