第19回交流会(2023/12/23)への参加をご希望の方は、下記フォームをご記入の上「送信」をクリック願います。

参加される方のお名前（必須）

性別
　　男女答えたくない

年齢（必須）
　　

お立場（必須）
ご本人ご家族介護関係者医療関係者その他

「その他」の場合、その内容
　

電話番号（お持ちであればお書きください）
　　

携帯番号（お持ちであればお書きください）
　　

メールアドレス（必須）
オンライン参加の方はこのアドレスに交流会に招待するため必ずお書きください。また、交流会後のアンケートのお願いをお送りしますのでご記入をお願いします。

参加方法の希望（必須）
オンライン(Zoom)対面

交流会への参加の有無
　　初めて参加経験あり

参加経験ありの場合、これまで何回参加したか
　

レビー小体型認知症の人の支援（介護・看護・ケアマネジメントの経験）
　　ありなし

経験年数・事例数を可能な範囲でお書きください
　

レビー小体型認知症に関してご質問やご相談、交流会の中で聞きたい点などがありましたらご自由にお書きください (任意)

申込書に記載頂きました個人情報は、本交流会の参加者の把握およびオンライン交流会への参加招待、交流会後のアンケート送信以外の目的には使用致しません。交流会の開催に関して変更等がある場合には、記載頂いた連絡先にご連絡致します。お気軽にご参加くださいますよう、心よりお待ち申し上げます。